El INET es un instituto económico sito en Estados Unidos, de orientación dominante keynesiana y postkeynesiana, por lo que, lógicamente, no compartimos muchas partes de sus análisis. Pero vienen avanzando en posiciones cada vez más críticas con el sistema capitalista. Este es uno de esos casos, sobre la base de un análisis muy lúcido del SISTEMA SANITARIO de Estados Unidos, que se sustenta en monopolios depredadores, con consecuencias sociales evidentes. Es pertinente ponerlo por aquí, además, porque en Europa avanzan posiciones políticas derechistas que cuestionan los sistemas estatales sociales de gestión pública de la Sanidad, que es uno de los distintivos de estados democráticos mínimamente dignos de tal nombre.
Lynn Parramore, 21 de diciembre de 2024
El defectuoso modelo de seguros del país, impulsado por la codicia, conduce a la ineficiencia, la desigualdad y la negación de atención médica: una estafa colosal que ha provocado furia en todo el país.
En las últimas dos semanas, una cosa ha quedado meridianamente clara en Estados Unidos: la indignación pública tras el asesinato del director ejecutivo de UnitedHealthcare, Brian Thompson, expuso una furia hirviente por el crimen organizado de los seguros de salud. Ninguna crítica mediática a la perversidad pública ni ningún intento partidista de enmarcar el acto de Luigi Mangione como una declaración de izquierda o de derecha puede ocultar la realidad: la gente, de todos los bandos, está furiosa con el sistema de salud, y con razón.
En el siglo XXI, los estadounidenses han expresado su opinión de que la atención sanitaria se está deteriorando, en lugar de avanzar. Por ejemplo, según encuestas recientes de Gallup , la satisfacción de los encuestados con la calidad de la atención sanitaria ha alcanzado su nivel más bajo desde 2001. Punto clave: los estadounidenses en esas encuestas “califican la cobertura sanitaria en Estados Unidos incluso más negativamente que la calidad”.
La cobertura es el principal fracaso, impulsado por el enfoque de la industria de seguros de priorizar las ganancias para negar la atención.
Así que aquí estamos, independientemente de las narrativas optimistas de los políticos o de su actitud de evitar el tema. Los políticos de ambos partidos deberían estar motivados para enfrentarse a esta escandalosa situación, pero, como señaló el periodista Ken Klippenstein , los candidatos presidenciales Kamala Harris y Donald Trump apenas mencionaron la atención médica, y la mencionaron solo dos veces, entre ellos, en sus discursos de la convención. “Esta es la primera elección en mi memoria de adulto en la que puedo recordar que la atención médica no estuvo en el centro del debate”, comentó Klippenstein, recordando el guiño de Biden en 2020 a la opción pública y los firmes llamados de Bernie Sanders a la atención médica universal en 2016.
Mientras tanto, los estadounidenses se ven aplastados por primas que se disparan, deudas médicas agobiantes y una negación de atención médica que devasta millones de vidas. No debería sorprender que la frustración haya llegado a un punto de ebullición, lo que ha provocado una feroz y generalizada demanda de un cambio real y sistémico. La gente común tiene claro que las compañías de seguros no existen para proteger su salud, sino para proteger y maximizar las ganancias de los accionistas.
El economista William Lazonick señala que tenemos todo el derecho a esperar calidad a un precio justo, y señala que una buena póliza de seguro de salud debe garantizar una atención accesible y que la aseguradora cubra los costos, algo que podría ofrecer un sistema de pagador único. “Una aseguradora con fines de lucro (del sector empresarial) como UnitedHealthcare podría obtener ganancias ofreciendo seguros de alta calidad”, dijo Lazonick al Institute for New Economic Thinking, “pero ha elegido un modelo de negocios que busca ganar dinero rechazando tantas reclamaciones como sea posible, retrasando el pago de las reclamaciones que no puede evitar y defendiendo sus posiciones en los tribunales, si es necesario”.
Esto es el capitalismo fuera de control.
Y las ganancias están llegando. Lazonick señala que en 2023, UnitedHealthcare disfrutó de un margen de beneficio operativo del 8% sobre unos ingresos de la asombrosa cifra de 281.400 millones de dólares, asegurando a 52.750.000 personas, lo que equivale a unos ingresos (primas) de 5.334 dólares por asegurado. Los asegurados, mientras tanto, no solo pagan las primas, sino también los deducibles, los copagos y cosas como las facturas sorpresa. Sostiene que, si bien el costo de la atención médica se infla artificialmente, las aseguradoras de salud elaboran estrategias para mantener los costos bajo control inscribiendo a personas jóvenes y sanas, una ganancia inesperada proporcionada por el mandato individual de la Ley de Atención Médica Asequible, que obligó a los consumidores a ingresar al sistema mientras permitía a las aseguradoras seguir operando como de costumbre, participando en sus planes de maximización de ganancias. En su opinión, los costos inflados de la atención médica se deben en parte a la financiarización, un proceso en el que las empresas de atención médica priorizan estrategias financieras como la recompra de acciones y el pago de dividendos por sobre la mejora real de la atención al paciente, la inversión en innovaciones útiles o la reducción de las primas.
Junto con su colega Oner Tulum, Lazonick ha demostrado que las mayores compañías de seguros de salud han estado en una ola de recompras de acciones, aumentando sus ganancias y llenando los bolsillos de ejecutivos y accionistas : la clásica avaricia de Wall Street en acción. Señalan que de las cuatro principales compañías por ingresos durante la década más reciente, UnitedHealth, CVS Health, Elevance y Cigna, las recompras anuales promedio fueron de unos asombrosos 3.700 millones de dólares. “En última instancia, los impulsos manipuladores que estas recompras dan a los precios de las acciones de las aseguradoras de salud salen de los bolsillos de los hogares estadounidenses en forma de primas de seguros más altas”, escriben.
Es fácil entender por qué los ejecutivos de las compañías de seguros de salud están obsesionados con las recompras de acciones. Lazonick y Tulum señalan que, de 2000 a 2017, Stephen J. Helmsley, el director ejecutivo de UnitedHealth Group, recaudó una media anual de 37,3 millones de dólares, de los cuales el 86% procedía de remuneraciones basadas en acciones. Su sucesor, Andrew Witty, tampoco estaba precisamente en la ruina, ya que ganó 17 millones de dólares al año (79% en acciones) entre 2018 y 2023. Y luego está el asesinado Brian Thompson, exdirector ejecutivo de la filial de UnitedHealthcare, UnitedHealthcare, que se embolsó 9,5 millones de dólares al año (73% en acciones) entre 2021 y 2023. Es una estafa mortal, sin duda: inflar el precio de las acciones con recompras, engordar los cheques de pago de los ejecutivos (no de los empleados de base) y negar a los pacientes la atención que necesitan.
Lazonick observa que cuanto más beneficios obtenga UnitedHealth Group, más dinero extra tendrá disponible para distribuir entre los accionistas en forma de dividendos y recompras de acciones, “y, en general, cuanto más alto sea el precio de las acciones, mayor será el potencial de que los altos ejecutivos reciban mayores salarios”. La desagradable realidad, según él, es que “dado el modelo de negocio depredador de UHC, Thompson se vio incentivado por su salario basado en acciones a estafar a los clientes, y ascendió al puesto de director ejecutivo de United Healthcare porque era bueno en eso”.
Quizás esto ayude a explicar por qué muchos estadounidenses no están precisamente de luto por su muerte.
Las raíces de este caos se remontan a la ideología neoliberal, impulsada por el mercado, que sustenta el sistema. La economía neoclásica, la teoría que sustenta esta filosofía, se basa en maximizar las ganancias y confiar en que el mercado resuelva las cosas, como una mano mágica invisible. En realidad, es un modelo de desigualdad: los ricos, como los directores ejecutivos de las compañías de seguros, se vuelven más ricos, y todos los demás están sujetos a la explotación. La atención médica es un ejemplo perfecto de por qué este sistema no funciona. Cuando se convierte la salud humana en un negocio, donde el acceso está determinado por cuánto se puede pagar, solo los ricos pueden contar con una atención médica de primera calidad y confiable. La contradicción fundamental en el corazón del sistema estadounidense es simple: se trata la salud como una mercancía, no como un derecho humano.
El sistema actual tiene sentido para los economistas que todavía se aferran a sus principios neoclásicos obsoletos y defectuosos, pero para la gente común y corriente, está clarísimo: nuestro sistema es insostenible.
El mito de que el sistema de seguros de salud de Estados Unidos funciona de manera eficiente en un mercado competitivo es sólo eso: un mito. En realidad, un puñado de aseguradoras con fines de lucro dominan el mercado, centradas no en brindar atención médica, sino en extraer ganancias. Es un ejemplo clásico de “falla del mercado”. En lugar de una competencia sana que baje los precios y mejore los servicios, lo que tenemos es un oligopolio que aumenta los costos y deja a millones de personas sin seguro. Repasemos tres ejemplos de esta falla.
1. Asimetría de la información : En un mercado realmente competitivo, usted tendría información clara y directa para tomar buenas decisiones. Pero, ¿en el sistema de seguros de salud de los EE. UU.? No sucede eso. Las aseguradoras ocultan deliberadamente los detalles de las pólizas, lo que le permite a usted adivinar los costos y la cobertura reales, incluso el porcentaje de reclamos rechazados. Esto les da todo el poder mientras usted está atrapado con contratos confusos e impenetrables. Ellos saben exactamente lo que están haciendo, y no se trata de ayudarlo.
Digamos que eres autónomo y estás obligado a contratar un seguro privado en el Mercado de Seguros Médicos. No reúnes los requisitos para recibir subvenciones, así que piensas que lo mejor que puedes hacer es contratar un plan Plata con una prima mensual de 1.000 dólares. Es caro, pero al menos incluye un copago de 45 dólares por una visita al médico dentro de la red (y tiene que ser dentro de la red porque el plan no cubre ni un céntimo de la atención fuera de la red). Te inscribes en el plan y luego vas al médico por una infección respiratoria. ¡Sorpresa! Te llega una factura de 200 dólares. ¿Por qué? Porque los copagos solo se aplican después de que alcanzas tu deducible de 2.200 dólares (eso estaba en la letra pequeña).
En este punto, evitar al médico parece el mejor plan.
Pero espere, ¿no es el Mercado de Seguros Médicos un sistema dirigido por el gobierno? ¿Cómo puede ser tan injusto y engañoso? Bueno, no es exactamente un sistema dirigido por el gobierno. El Mercado está dirigido por el gobierno en nombre, gracias a la Ley de Atención Médica Asequible, y los federales manejan HealthCare.gov . Pero seamos claros: está controlado por aseguradoras privadas. El gobierno establece algunas reglas, pero el verdadero poder reside en las empresas con fines de lucro que mueven los hilos. Lo que se vende como un sistema favorable al consumidor en realidad es solo una mina de oro para la industria de seguros.
2. Selección adversa : Volvamos al caso de aquel trabajador autónomo que recibió una factura médica de 200 dólares. La próxima vez que se enferma, decide no ir al médico. ¿Por qué arriesgarse a pagar una factura mayor? A las compañías de seguros les encanta esto: no tienen que pagar nada, mientras que tú debes seguir pagando tu prima. Esto es la selección adversa en acción. Las personas sanas renuncian a la atención médica para ahorrar dinero, mientras que los enfermos tienen que seguir con planes costosos. Las aseguradoras aumentan las primas, lo que expulsa a aún más personas del sistema. ¿El resultado? Un círculo vicioso en el que los precios siguen subiendo y la atención médica se vuelve más difícil de acceder.
3. Externalidades : El fracaso del sistema de seguro de salud de Estados Unidos para proporcionar cobertura universal crea lo que los economistas llaman “externalidades negativas”. Nuestro trabajador autónomo que no fue al médico para ahorrar dinero terminó en la sala de urgencias, donde los costos se disparan rápidamente. Lo que comenzó como un problema simple se convierte en una hospitalización evitable, lo que aumenta los costos de la atención médica para todos y agota los recursos de salud pública. Estos costos adicionales no solo afectan al individuo, sino que son un lastre para la sociedad en su conjunto, y los contribuyentes y el sistema de atención médica pagan la cuenta. Y, por si fuera poco, la persona ha faltado al trabajo y ha contagiado su enfermedad a otras personas, lo que amplifica el daño social y económico.
Si desea ver cómo la asimetría de la información, la selección adversa y las externalidades realmente se unen, no busque más allá de Medicare Advantage, al que la economista Eileen Appelbaum llama claramente una “estafa” y que es probable que se amplíe durante el segundo mandato de Trump.
Como explica Appelbaum, Medicare Advantage no es Medicare y no beneficia a nadie, excepto a las compañías de seguros.
Medicare Advantage es en realidad un programa de seguro privado que se vende como una alternativa al Medicare tradicional, que combina cobertura hospitalaria, médica y, a menudo, de medicamentos recetados, y ofrece ventajas como la cobertura de membresía en un gimnasio. Se creó originalmente en 1997 como parte de la Ley de Presupuesto Equilibrado del presidente Bill Clinton para permitir que las aseguradoras privadas administraran los beneficios de Medicare con un enfoque en el control de costos y la eficiencia.
Los defensores afirman que los planes Medicare Advantage administrados por empresas privadas, que ahora inscriben a más de la mitad de todas las personas elegibles para Medicare , ofrecen un buen valor, pero Appelbaum señala que esto solo es así si uno logra no desarrollar una enfermedad crónica: es mejor no contraer cáncer o enfermarse demasiado.
Un informe de 2017 de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental concluyó que los pacientes más enfermos no solo no se benefician de estos planes, sino que están en peor situación que si estuvieran bajo Medicare, sin acceso a sus médicos y hospitales preferidos.
Appelbaum señala que el programa Medicare Advantage es en realidad un mosaico de planes privados administrados por empresas con fines de lucro que recaudan miles de millones de dólares en subsidios de los contribuyentes mientras encuentran nuevas formas de negar atención médica, como infinitas autorizaciones previas y el rechazo de costosos tratamientos post-agudos. A diferencia del Medicare tradicional, que paga directamente por los servicios, a estas aseguradoras privadas se les paga por suscriptor, lo que aumenta sus ganancias al codificar y seleccionar a los clientes más saludables. El resultado: los contribuyentes pierden entre 88 y 140 mil millones de dólares al año. Pero qué bendición para las aseguradoras: Appelbaum señala que ahora ganan más con Medicare Advantage que con todos sus otros productos combinados.
En un informe de 2023, Appelbaum y sus colegas señalaron que la evidencia reciente revela que las aseguradoras Medicare Advantage han estado denegando reclamaciones a tasas irrazonablemente altas, en particular para servicios de salud a domicilio. Señalan un informe de 2022 de la Oficina del Inspector General de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., que encontró que en 2019, el 13% de las solicitudes de autorización previa para atención médicamente necesaria, incluidos los servicios de salud a domicilio post-agudos, fueron denegadas a pesar de cumplir con las reglas de cobertura de Medicare. Estos servicios habrían estado cubiertos por el Medicare tradicional de pago por servicio. Aunque algunas solicitudes denegadas fueron aprobadas posteriormente, las demoras pusieron en peligro la salud de los pacientes e impusieron cargas administrativas. Además de eso, un estudio de 2021 de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid mostró que más de 2 millones de 35 millones de solicitudes de autorización previa fueron denegadas, y solo el 11% fueron apeladas. De ellas, el 82% de las apelaciones tuvieron éxito, lo que pone de relieve una alta tasa de denegaciones incorrectas.
Appelbaum señala que, a pesar de los nombres similares, Medicare y Medicare Advantage son dos mundos distintos. Medicare es un programa público de confianza, mientras que Medicare Advantage es en realidad un seguro privado que se comercializa para que parezca real, atrayendo a la gente con anuncios engañosos y promesas falsas. El objetivo de los partidarios de Medicare Advantage es reemplazar el Medicare tradicional, financiado con fondos públicos, por aseguradoras privadas con fines de lucro, impulsando la competencia en el mercado y la reducción de costos a expensas de la atención médica directa proporcionada por el gobierno. Es un excelente ejemplo de lo que sucede cuando la economía neoclásica se sale con la suya.
“Esto se remonta a la Ley de Atención Médica Asequible”, explicó en una conversación con el Institute for New Economic Thinking. “La ACA introdujo muchas reformas beneficiosas, pero también requirió que Medicare experimentara con los planes Medicare Advantage como parte de un impulso más amplio para la atención “basada en el valor”, donde los proveedores se verán incentivados a escatimar en su atención”. Subrayó que esto no solo es perjudicial financieramente para los pacientes, sino que puede ser mortal. No se trata simplemente de negar la atención; se trata de usar tácticas dilatorias que ponen vidas en riesgo: “La demora generalizada es un problema grave: cuando alguien tiene cáncer, dos semanas de demora esperando que se apruebe la cobertura pueden ser mortales”.
La realidad es que con la atención basada en el valor, los proveedores son recompensados por reducir costos, en lugar de recibir un pago por el volumen de servicios que prestan, lo que puede alentar medidas de reducción de costos que potencialmente comprometan la calidad de la atención.
En cuanto a esa competencia tan promocionada que los economistas neoclásicos insisten en que reducirá los costos y aumentará la eficiencia entre las aseguradoras, buena suerte para encontrar un ejemplo de eso. Los costos administrativos de las aseguradoras privadas son asombrosos en comparación con los sistemas de pagador único. Según un estudio de 2018 en The Lancet , Estados Unidos gasta el 8% del gasto total nacional en salud en actividades relacionadas con la planificación, regulación y gestión de los sistemas y servicios de salud, en comparación con un promedio de solo el 3% gastado en los sistemas de pagador único. La carga administrativa excesiva en Estados Unidos es una consecuencia directa de tener que navegar en un sistema fragmentado con múltiples aseguradoras, cada una con sus propias reglas, políticas de cobertura y procesos de aprobación.
Más allá de los escandalosos costos administrativos, la dependencia del sistema de salud estadounidense de los seguros ofrecidos por los empleadores es una reliquia de las decisiones políticas del siglo XX que están completamente obsoletas en la actual economía informal. Vincula el acceso a la atención médica al trabajo, lo que excluye de hecho a millones de trabajadores a tiempo parcial y por encargo, trabajadores autónomos y desempleados. La idea de que las personas pueden “comparar” planes de seguro como si estuvieran eligiendo una tostadora es absurda cuando lo que está en juego es la vida o la muerte.
El costo exorbitante de este enfoque defectuoso de la atención médica lo soporta la sociedad, a través de un mayor gasto general en salud, peores resultados y un sistema público que se derrumba bajo el peso de las personas sin seguro o con seguro insuficiente. El sistema no sólo no proporciona una atención equitativa, sino que profundiza la desigualdad social y económica. La salud debería ser un bien público, con atención garantizada para todos, independientemente de los ingresos, el empleo o las condiciones preexistentes.
Muchos sostienen que la solución no es parchar el sistema con pequeñas reformas, sino repensarlo por completo o, como dijo recientemente el documentalista Michael Moore , “ tirar todo este sistema a la basura”. Eso significa adoptar modelos como el de pagador único, donde el Estado garantiza la salud para todos y la atención se basa en la necesidad, no en las ganancias.
Hasta que Estados Unidos abandone su actual modelo de seguros, seguiremos estancados en un sistema que enriquece a unos pocos mientras explota a muchos, y muchos están verdaderamente hartos de él.
Estados Unidos está listo para decir adiós a los Grinches que operan los 365 días del año.
Lynn Parramore Analista de investigación del INET
Gaceta Crítica 
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